LETTRE D’INFORMATIONS CHIROPRATIQUES AVRIL 2014

Chers patients,

            Je me permets de vous communiquer une toute nouvelle étude portant sur les bénéfices apportés par les manipulations pour les patients qui souffrent de hernies discales lombaires.  

             Pour plus de renseignement, vous pouvez consulter mon livre « LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE ET LA CHIROPRATIQUE » aux Editions Multifidus (Amazon.fr et à mon cabinet).

  Amélioration de lombalgie avec hernie discale par manipulation vertébrale

AMELIORATION DES PATIENTS LOMBALGIQUES AVEC HERNIE DISCALE TRAITES PAR MANIPULATIONS VERTEBRALES

 Leemann, S., Peterson, C. K., Schmid, C., Anklin, B., & Humphreys, B. K. (2014). Outcomes of Acute and Chronic Patients With Magnetic Resonance Imaging–Confirmed Symptomatic Lumbar Disc Herniations Receiving High-Velocity, Low-Amplitude, Spinal Manipulative Therapy: A Prospective Observational Cohort Study With One-Year Follow-Up. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.

OBJECTIFS DE L’ETUDE :

Evaluation sur un an de patients lombalgiques avec hernie discale confirmée par I.R.M., traités par manipulations vertébrales

METHODE 

148 patients, provenant d’un cabinet chiropratique, ont été recrutés dans cette étude prospective de cohorte en respectant les critères d’inclusion suivants : patients de 18 à 65 ans lombalgiques avec ou sans irradiation dans les membres inférieures et présentant une concordance radio-clinique grâce à une IRM montrant une hernie discale lombaire. Après examen neuro-orthopédique, les patients devaient présenter au moins un des éléments suivants : signe de Lasègue diminué, déficit thermo-algésique, myotome(s) déficitaire(s), diminution ou absence du réflexe achilléen.

Les traitements furent réalisés par un chiropracteur par manipulation à haute vélocité et faible amplitude spécifique et adaptée selon le type d’hernie discale objectivée sur l’IRM (hernie paramédiane ou foraminale).

 Les patients présentant des antécédents traumatiques, ostéoporotiques, infectieux, néoplasiques, inflammatoires ou neurologiques graves ont été exclus de l’étude.

 Avant et durant leur traitement, les patients ont été invités à remplir des questionnaires (Oswestry pain and disability Questionnaire, questionnaire iCGI (improved Cl inical Global Impression scale)), et à évaluer leur douleur sur une échelle numérique. Ils furent ensuite interrogés et réévalués deux semaines plus tard, puis à un mois, trois mois, six mois et à un an sur les mêmes modes d’évaluation.

 Les patients ont été classés en deux groupes : lombalgiques aigus (moins d’un mois de douleur) et chroniques (plus de trois mois de douleur).

 RESULTATS DE L’ETUDE

L’étude montre une amélioration significative de tous les éléments évalués (questionnaire et échelle douloureuse) à chaque moment de l’étude (P<0 .0001="" de="" deux="" groupes="" les="" o:p="" patients.="" pour="">

 Sur les 148 patients du départ,

-       Trois patients ont demandé une réorientation vers une prise en charge chirurgicale.

-       Un patient fut réorienté pour une injection épidurale.

-       Onze patients ont montré une récurrence de la symptomatologie entre 6 mois et un an de suivi.

-       Aucune complication au traitement ne fut enregistrée.

 90.5% des patients ont vu leur douleur s’améliorer en trois mois, et 88% en un an.

 Les patients lombalgiques aigus ont noté une amélioration générale jusqu’au troisième mois d’étude puis l’amélioration s’est stabilisée et légèrement réduite en fin d’étude.

 Les patients lombalgiques chroniques ont noté une amélioration générale à six mois (88.6% des patients) puis à un an (89.2%).

 La douleur et le score d’incapacité ont diminué pour les deux groupes au troisième mois avec une stabilisation ensuite. Ces changements étaient plus rapides dans le groupe des lombalgiques aigus.

 CONCLUSION

 Un grand nombre de patients lombalgiques aigus et chroniques présentant une hernie discale sur IRM traités par manipulation ont noté une amélioration clinique.

 A RETENIR :

Une grande proportion de patients lombalgiques présentant une hernie discale médiane ou foraminale visualisée sur I.R.M.ont noté une amélioration clinique significative dès la deuxième semaine de traitement. • Le pourcentage de patients ayant noté une amélioration clinique continue à augmenter après le troisième mois et se stabilise ensuite. • Plus de 80% de patients lombalgiques chroniques avec hernie discale lombaire qui présentaient des symptômes depuis plus de 3 mois ont déclaré une amélioration clinique à trois mois, six mois et à un an après la mise en place du traitement par manipulations.

 • Aucune complication au traitement n’a été observée dans cette étude.

 DISCUSSION

Cette étude apporte des éléments intéressants concernant la prise en charge chiropratique de patients lombalgiques avec une hernie discale objectivée sur une I.R.M.

Néanmoins, certains éléments modèrent les résultats de cette étude.

 Points faibles de l’étude :

-       Un seul thérapeute a traité ce groupe de patients (pas de double aveugle).

-       Faible concordance radio-clinique.

-       Une R.C.T. aurait été plus appropriée pour évaluer l’efficacité du traitement (absence de randomization, de groupe contrôle,…).

-       Il faut prendre en compte l’amélioration naturelle de la lombalgie aigue en l’absence de traitement.

-       Une étude plus longue serait plus intéressante.

-       Petit échantillon de patients chroniques.

-        Difficultés d’obtenir un groupe de patient représentatif de la population générale.

 

Fabrice Mallard, DC

 

LETTRE D’INFORMATIONS CHIROPRATIQUES MARS 2014

LES MECANISMES DE LA HERNIE DISCALE   LOMBAIRE:

          A la demande générale, je vous expose à nouveau les deux principaux mécanismes d'apparition d'une hernie discale lombaire (HDL), extraits de mon livre: "La Chiropratique et la Hernie Discale Lombaire".

            "D’après les Docteurs Cassidy et Kirkaldy-Willis, au moins 5% des patients qui consultent pour une douleur lombaire souffrent effectivement d’une hernie discale¹⁵, et la tranche d’âge la plus concernée semble être celle entre 30 et 40 ans¹⁶.

             La définition exacte d’une hernie discale pourrait être :

                                      Une condition pathologique de la colonne vertébrale dans laquelle une déchirure de l’anneau fibreux^* d’un disque intervertébral laisse déborder une partie du noyau pulpeux dans le canal rachidien.

                                      La littérature scientifique souscrit à deux mécanismes principaux pouvant provoquer une hernie discale lombaire : le prolapsus subit (ou soudain) et le prolapsus graduel (ou progressif).

a                          Le prolapsus subit survient lorsqu’une charge ou une force* est brusquement imposée au disque tandis que la colonne vertébrale est en flexion. Ce type de hernie se produit fréquemment lors d’accidents du travail, ou de loisir, causés par la levée subite d’un objet lourd. Elle peut survenir chez des sujets jeunes, voire adolescents, dont les disques sont encore en excellent état.

 

                       Le prolapsus graduel survient suite à des charges répétitives ou des efforts prolongés qui fatiguent l’anneau fibreux chez des patients dont la colonne lombaire est déjà fragile ou « usée » ; avec le temps, les lamelles restantes sont insuffisantes pour résister à la tension et à la pression postérieure se produisant lors d’une flexion en charge, et le noyau peut  provoquer une hernie**.  

 

La hernie discale peut être contenue si l’anneau est déformé mais non rompu, on parle alors plutôt d’une protrusion discale, ou non contenue, lorsqu’une partie du noyau traverse complètement l’anneau à son point de rupture.

En 1999, Wilke, un chercheur allemand, a conduit une étude sur la pression réelle subie par un disque lombaire (L4-L5)* lors des diverses activités et postures de la vie quotidienne17. Celles qui occasionnèrent le plus de pression sur le disque furent, dans l’ordre décroissant :

 

a)     Soulever 20 kg plié en deux avec le dos rond (2,30 MPa= méga pascals) ;

b)    Porter 20 kg à bout de bras à 60 cm du thorax;

c)     Porter 20 kg comme on l’apprend dans les « écoles du dos »: avec les jambes et le dos droit.

d)    Porter 20 kg prêt du corps**;

e)     Etre debout plié en deux;

f)      Monter les marches deux par deux;

g)     Jogger avec des chaussures à semelle dure;

h)    Assis plié en deux;

i)       Debout et relaxé;

j)       Allongé sur le dos (0,10 MPa)       

 

     Dans une articulation vertébrale intacte, les ligaments postérieurs* protègent le disque lors de la flexion. Mais les postures prolongées et la rapidité du mouvement influent sur la résistance de ces ligaments, pourtant relativement solides. Ainsi, le maintien d’une posture fléchie pendant 5 minutes diminue la résistance du rachis de 42%, et de 67% si la posture est maintenue pendant 1 heure !

     De plus, les muscles spinaux exercent en se contractant une compression longitudinale sur le rachis lombaire à cause de l’orientation de leur force vers le bas,  tous les mouvements impliquant les muscles spinaux sont donc associés à une augmentation de la pression nucléaire.

          Comme l’a démontré Wilke**, cette pression discale est fortement augmentée si la charge est soulevée en flexion, et elle est encore plus considérable si elle est couplée avec une rotation du rachis.

          A ce propos, il est intéressant de noter la conclusion de l’excellente étude réalisée par les Documents pour le Médecin du travail en France en 199918 :

          « Cette étude a mis en évidence le rôle défavorable des postures de travail dans la survenue des hernies discales lombaires, en particulier les postures impliquant les inclinaisons-rotations  du tronc, et le mode de soulèvement des charges.

La notion d’à-coups et/ou d’élan dans le soulèvement apparaît comme un facteur de risque.

          Les HDL paraissent fortement liées aux antécédents lombaires et au début de vie active à un âge jeune. »

 Comme nous l’avons vu plus haut, Wilke a également observé que la pression intradiscale était, après 7 heures de sommeil, 240% plus élevée qu’avant de se coucher* (passant de 0,10 MPa à 0,24 MPa). C’est une des raisons qui pourrait expliquer l’apparition plus fréquente des hernies discales en début plutôt qu’en fin de journée.

Un autre facteur essentiel de compression des disques est l’action des muscles psoas**, qui, en contraction maximale (comme dans les exercices    d’abdominaux jambes tendues (sit-ups), peuvent exercer une charge compressive sur le disque L5-S1 équivalente à une charge de 100 kg!13

 

       La très grande majorité (95%) des hernies discales lombaires survient aux étages L4-L5 et L5-S1."

                                                                                                                     

MERCI DE VOTRE ATTENTION, UN PATIENT INFORME EST UN PATIENT QUI GUERIT PLUS VITE, C'EST MON OPINION ET MON EXPERIENCE!

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* Le plus souvent postéro latéral.

* Un éternuement puissant,  une forte quinte de toux, une chute, sou même... un fou rire, peuvent constituer une force brusque.

** On parle en biomécanique (et en physique) de rupture de fatigue : En effet, après des contraintes répétées, un matériau (en l’occurrence ici, les lamelles de l’annulus ) peut rompre sous une contrainte considérablement moindre que celle requise pour le léser après l’application d’une force unique (un autre exemple : le trombone ou le fil de fer que l’on ne peut casser qu’en le pliant de façon répétée).

 

* En implantant un capteur dans le nucleus pulposus d’un étudiant (volontaire…) en orthopédie.

** Pour le Pr Bogduk, un  spécialiste du rachis lombaire, il n’y aurait pas de différence majeure de pression discale entre le fait de soulever une charge en position « voutée » et en soulevant « avec les jambes et le dos droit » : le véritable facteur critique semble être la distance entre la charge et le corps. Plus la charge est éloignée du thorax, plus les contraintes sur le rachis lombaire et les disques sont importantes.

* En particulier le ligament surépineux médian et le ligament jaune, petit ligament épais qui unit les lames des vertèbres successives.

** Et Nachemson avant lui dès les années 60.

 

* Du  à la réhydratation du disque pendant le sommeil.

**  Psoas : un puissant muscle fléchisseur de la hanche qui émerge de la face antéro-externe du rachis lombaire pour s’insérer sur le petit trochanter du fémur.

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15 Cassidy, J. D., Thiel, H. W., Kirkaldy-Willis, W. H. Side Posture Manipulation for Intervertebral Disc Herniation, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 16:97-103 ; 1993.

 

16 http://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_disc_herniation.

 

17 Wilke HJ, Neef P, Caimi M, Hoogland T, Claes L.  New In Vivo Measurements of Pressures in the Intervertebral Disc in Daily Life. Spine.Volume 24, Number 8, pp 755–762 ; 1999.

 

18 Araszkiewirz G et Coll. Hernies discales lombaires et travail ; Etude de 201 observations/cas témoins.

Documents pour le médecin du travail. N°77 ; 1^er trimestre 1999.

 

LETTRE D’INFORMATIONS CHIROPRATIQUES FEVRIER 2014

ETONNANT: L'EMINENT JOURNAL "SPINE" RECONNAIT ENFIN LES BIENFAITS A LONG TERME DES MANIPULATIONS "D'ENTRETIEN"!

      Le journal "Spine", dans le milieu des professionnels de la colonne vertébrale (chiropracteurs, orthopédistes, rhumatologues, neurochirurgiens) est une véritable institution!          

                                        

        Créé en 1976, ne publiant que des articles inédits, il est considéré comme LE journal de référence quant aux pathologies et aux traitements concernant la colonne vertébrale dans son ensemble.

        Accessoirement, il cultive depuis de nombreuses années une certaine objectivité envers notre profession.

        Dans un numéro encore récent[1], Spine publie une étude, effectuée par deux médecins sur 60 patients souffrant de lombalgies depuis au moins 6 mois (=lombalgiques chroniques), qui démontre, sans ambiguïté, l'efficacité dans le temps des manipulations vertébrales dites "d'entretien".

        Les 60 patients furent divisés au hasard ("randomized") en trois groupes distincts:

·        Le premier groupe reçut 12 séances de manipulations "simulées" pendant 1 mois, en tout et pour tout;

·        Le deuxième groupe reçut 12 séances de "vraies" manipulations pendant 1 mois, en tout et pour tout;

·        Le troisième groupe reçut 12 séances de manipulations pendant 1 mois, ainsi qu'une manipulation d'entretien tous les 15 jours pendant 9 mois.

        L'état général, le degré de douleur, le taux d'incapacité, et le taux de satisfaction de tous les  patients furent évalués au bout de 1, 4, 7, et 10 mois.

        Résultat: Sans grande surprise, au bout d'un mois, les patients des deuxième et troisième groupes présentèrent un degré de douleur et un taux d'incapacité significativement bien moindres que ceux du premier groupe.

        Toutefois, seuls les patients du troisième groupe montrèrent une amélioration durable et continue au bout de 10 mois. 

        Les patients du deuxième groupe non "entretenus" retournèrent pratiquement  à leur niveau de douleur et d'incapacité initial!

       

LES DIX ETUDES CHIROPRATIQUES LES PLUS MARQUANTES DE 2013:

 

1.   Les bénéfices apportés par les manipulations chiropratiques immédiatement visibles sur IRM[2]: Pour la première fois, des chercheurs ont utilisé l'IRM pour démontrer l'écartement articulaire ("spinal gapping" : en partie responsable lors de la manipulation de l'amélioration de la mobilité et de la rupture des adhérences) qui intervient immédiatement après un ajustement chiropratique.

2.   L'AMA ("American Medical Association") recommande d'essayer la chiropratique avant la chirurgie[3]!    Le journal "officiel" des médecins américains a fait paraitre les nouvelles directives ("guidelines") médicales quant au traitement des maux de dos, qui encouragent les patients à rechercher d'abord un traitement chiropratique et physio thérapeutique avant de recourir à une éventuelle chirurgie.

3.   La chiropratique plus efficace que les infiltrations pour les hernies discales lombaires[4]: Des patients souffrant de HDL ont reçu de manière aléatoire des infiltrations ou bien des manipulations chiropratiques. Dans l'ensemble, 76% des patients chiropratiques ont rapporté se sentir "mieux", voire "beaucoup mieux" suite au traitement, contre seulement 62,5% des patients infiltrés.

4.   Les manipulations chiropratiques peuvent faire baisser la pression artérielle diastolique[5]: Une étude, faite sur 58 patients afro-américains, traités par la chiropratique pendant un an pour des conditions variées,  a fait apparaitre  une baisse significative de leur pression artérielle diastolique, conséquence des manipulations déjà remarquées dans d'autres études plus anciennes.

5.   Les manipulations chiropratiques sont la meilleure option pour traiter les dysfonctionnements sacro-iliaques[6]: Une étude, faite sur 51 patients souffrant de lésions sacro-iliaques, a démontré la supériorité du traitement chiropratique (72% de bons résultats) sur la physio thérapie (20%) et les infiltrations (50%) au bout de 6 et 12 semaines de traitement.

6.   Les manipulations (ajustements) chiropratiques cervicales améliorent immédiatement la proprioception des articulations du cou[7]: Une étude, consistant en un seul traitement chiropratique cervical effectué sur 30 patients asymptomatiques, a montré une amélioration immédiate de la proprioception (pour faire court = la perception grâce à des "capteurs" neurologiques, de la position des différents membres dans l'espace) de la colonne cervicale, apparemment du à une amélioration de la mobilité.

7.   Les manipulations chiropratiques associées au traitement médical classique plus efficaces pour traiter les lombalgies[8]: Spine publie une étude, faite sur 91 militaires souffrant de lombalgies, qui démontre qu'un traitement médical "classique" ("standard") associé à un traitement chiropratique est plus efficace pour soigner les lombalgies (73% de résultats positifs) que le  traitement médical seul (17%).

8.   Les manipulations chiropratiques peuvent améliorer instantanément les douleurs musculaires du Syndrome de Douleur Myofasciale ou SDM[9]: On estime qu'environ 25% de la population souffre  de douleurs musculaires chroniques ou du SDM ! Des chercheurs ont remarqué, chez 36 de ces patients, que le seuil de douleur et la sensibilité à la pression ("trigger points") étaient améliorés, immédiatement après un ajustement chiropratique.

9.   La hernie discale cervicale nettement améliorée par les manipulations chiropratiques[10]: Une étude, faite sur 50 patients souffrant de hernie discale cervicale, a montré, au bout de 3 mois de traitement chiropratique, un taux de résultats positifs de 85,7%. Plus de la moitié des patients avaient déjà ressenti un soulagement significatif au bout de deux semaines. Accessoirement, aucun des patients n'a expérimenté d'effets secondaires suite aux manipulations cervicales.

10.  Les manipulations chiropratiques peuvent améliorer le Syndrome de                      "l'épaule gelée" (=capsulite rétractile)[11]: Des manipulations chiropratiques  (en particulier au niveau de l'atlas), appliquées à 50 patients souffrant de capsulite rétractile, ont amélioré de façon significative (78% en 28 jours) la mobilité et le degré de douleur ressenti par ces derniers.

  

 

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[1] SPINE (Volume 36, Number 18, pp 1427–1437 ©2011, Lippincott Williams & Wilkins)

[2] Cramer GD, et al. Magnetic resonance imaging zygaphosphyseal joint space changes (gapping) in low back pain patients following spinal manipulation and side-posture positioning: a randomized controlled mechanisms trial with blinding. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013; pii: S0161-4754(13)00055-9. doi: 10.1016/j.jmpt.2013.04.003.

[3] Goodman D, Burke A, Livingston E. Low back pain. JAMA Patient Page April 24, 2013; 309(16): 1738. doi:10.1001/jama.2013.3046.

[4] Peterson, CK, et al. Symptomatic Magnetic Resonance Imaging-confirmed lumbar disk herniation patients: a comparative effectiveness prospective observational study of 2 age- and sex-matched cohorts treated with either high-velocity, low-amplitude spinal manipulative therapy or imaging-guided lumbar nerve root injections. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013; doi: 10.1016/j.jmpt.2013.04.005.

[5] McMasters KL, et al. Blood pressure changes in African American patients receiving chiropractic care in a teaching clinic: a preliminary study. Journal of Chiropractic Medicine 2013; 12(2): 55-59.

Réferences additionnelles:

Yates R.G., Lamping D.L., Abram N.L., Wright C. Effects of chiropractic treatment on blood pressure and anxiety: a randomized, controlled trial. Journal of  Manipulative and Physiological Therapy 1988;11(6):484–488;

McKnightM.E., DeBoer K.F. Preliminary study of blood pressure changes in normotensive subjects undergoing chiropractic care. Journal of  Manipulative and Physiological Therapy 1988;11(4):261–266;

Knutson G.A. Significant changes in systolic blood pressure post vectored upper cervical adjustment vs resting control groups: a possible effect of the cervicosympathetic and/or pressor reflex. Journal of  Manipulative and Physiological Therapy 2001;24(2):101–109;

Bakris G., Dickholtz M., Meyer P.M. Atlas vertebra realignment and achievement of arterial pressure goal in hypertensive patients: a pilot study. Journal of Human Hypertension 2007:1.

[6] Visser L, Woudenberg N, et al. Treatment of the sacroiliac joint in patients with leg pain: a randomized-controlled trial. European Spine Journal 2013 [online]. doi: 10.1007/s00586-013-2833-2.

[7] Gong, Wontae. Effects of cervical joint manipulation on joint position sense of normal adults. Journal of Physical Therapy Science 2013;  25:721–723.

[8] Goertz C, et al. Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain: Results from a pragmatic randomized comparative effectiveness study. Spine 2013; 38 (8): 627–634. doi: 10.1097/BRS.0b013e31827733e7.

[9] Srbely J, Vernon H, Lee D, Polgar M. Immediate effects of spinal manipulative therapy on regional antinociceptive effects in myofascial tissues in healthy young adults. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013. dOI: 10.1016/j.jmpt.2013.01.005.

[10] Peterson CK, et al. Outcomes from magnetic resonance imaging–confirmed symptomatic cervical disk herniation patients treated with high-velocity, low-amplitude spinal manipulative therapy.: a prospective cohort study with 3-month follow-up. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013; doi 10.1016/j.jmpt.2013.07.002).

[11] Murphy F. Chiropractic management of frozen shoulder syndrome using a novel technique: a retrospective case series of 50 patients. Journal of Chiropractic 2012; 11: 267-72.